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Conocimiento de Proveedores Persona Natural

M-CRI-FR-003

Fecha: 19/05/2026

Versión: 03

Ciudad y fecha del diligenciamiento del formato:
Tipo de Solicitud:
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre (s):
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Tipo de identidad:
No.
Lugar de expedición:
Fecha de expedición (AAAA/MM/DD):
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de nacimiento:
E-mail para notificaciones:
Número de Celular:
Dirección Domicilio principal:
Departamento:
Ciudad:
Página web:
Código Actividad económica (CIIU):
Tipo de Persona Natural:
Empleados a Cargo:
Tipo de Contribuyente:
Declarante de Renta:
Declarante de Patrimonio:
¿Maneja o ha manejado recursos públicos?
¿Ejerce o ha ejercido algún grado de poder público?
¿Goza o ha gozado de reconocimiento público?
En caso de alguna respuesta afirmativa, especifique que reconocimiento y hace cuánto:
¿Existe un vínculo entre usted y una persona políticamente expuesta?Indique nombres completos e identificación de la(s) persona(s):
INFORMACIÓN FINANCIERA
Activos (Pesos): $
Pasivos (Pesos): $
Patrimonio (Pesos): $
Ingresos mensuales (Pesos): $
Otros ingresos (Pesos): $
Egresos mensuales (Pesos): $
Otros egresos (Pesos): $
Declaro que el origen de los fondos con los cuales se maneja la cuenta y/o certificado proviene de:
INFORMACIÓN BANCARIA
ENTIDAD BANCARIA
TIPO DE CUENTA
NUMERO DE CUENTA
1.
2.
OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza transacciones en moneda extranjera?¿Cuál?
¿Posee productos financieros en el exterior y/o cuentas en moneda extranjera?En caso afirmativo, indique:
REFERENCIAS COMERCIALES (Clientes Principales)
NOMBRE DE LA EMPRESA
CIUDAD
PERSONA DE CONTACTO
TELÉFONO
1.
2.
DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

Declaración de origen de fondos: Declaro que mis recursos provienen de actividades licitas y están ligados al desarrollo normal de mis actividades, y que, por lo tanto, los mismos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo sustituya, adicionen o modifiquen. De igual forma declaro que no me encuentro en las listas internacionales vinculantes para Colombia de conformidad con el derecho internacional ONU (Listas de Naciones Unidas) o en las listas OFAC, listas europeas. En caso de que COICP advierta hechos constitutivos de corrupción o ilegalidad, tales hechos se pondrán inmediatamente en conocimiento de las autoridades competentes e iniciará procesos legales que corresponda.

Autorización consulta centrales de riesgo: Actuando libre y voluntariamente en mi calidad de titular de información, autorizo de manera expresa e irrevocable a COICP a quien represente sus derechos: 1.A consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza a la Central que administra la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia, o a quien represente sus derechos. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos en donde se consignan de manera completa todos los datos referentes a mí actual, pasado y futuro comportamiento frente al sector financiero y en general frente al comportamiento de mis obligaciones.

Autorización tratamiento de datos personales: De acuerdo con la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, en mi calidad de titular de la información, doy mi consentimiento para que mis datos, facilitados voluntariamente, pasen a formar parte de una base de datos, cuyo responsable es COICP con las siguiente finalidades: 1. Lograr una eficiente comunicación relacionada con los servicios, alianzas, estudios, para facilitar el acceso general a la información de éstos; 2. Informar sobre nuevos servicios, cambios que se presenten y dar cumplimiento a obligaciones contraídas con clientes y proveedores; 3. Evaluar la calidad del servicio y realizar estudios internos. 4. Todo aquello que se relacione con el propósito de prestar servicios para satisfacer necesidades profesionales, personales y de carácter familiar, así como para fines administrativos, comerciales, de publicidad y contacto. La base de datos donde se recoge la información cuenta con las medidas de seguridad necesarias. Con mi firma autorizo de manera libre, previa, expresa, voluntaria, y debidamente informada, COICP a recolectar, recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, dar tratamiento, actualizar y disponer mis datos personales. La presente autorización se hace extensiva a quien represente los derechos de COICP, a quien ésta contrate para el ejercicio de estos o a quien ésta ceda sus derechos, sus obligaciones o su posición contractual. Así mismo, a los terceros con los que COICP establezca alianzas comerciales o de beneficios de interés para los asociados. Para ejercer los derechos de actualización, rectificación y cancelación sobre mis datos personales, tengo conocimiento que debo enviar la solicitud al correo electrónico o entregarla en la oficina de COICP, admito que cualquier omisión o inexactitud en la información podrá traer como resultado el inicio de las correspondientes acciones legales en mi contra. Me comprometo a actualizar la información aquí consignada cada vez que la misma sea modificada, así como en el momento en que sea requerido por COICP. Si se demuestra que esta declaración jurada es falsa, el convenio y/o el CONTRATO terminarán automáticamente y será un incumplimiento gravísimo de las obligaciones a su cargo.

Autorización imagen corporativa: Autorizo a COICP para que utilice mi imagen “corporativa” con fines de publicidad y promoción de los productos o servicios que se ofrezcan en el convenio firmado por las partes

Certifico que la información aportada en el presente documento es veraz y habiendo leído y comprendido y aceptado lo anterior, en constancia firmo

Firma
ESPACIO PARA HUELLA
VERIFICACIÓN (para uso exclusivo de COICP)
Verificación del Asistente Administrativo
Verificación del Oficial de Cumplimiento
Fecha y hora: DD / MM / AA
Fecha y hora: DD / MM / AA
Nombres y Apellidos:
Nombres y Apellidos:
Medios utilizados para revisar y verificar la información:
Código de las consultas:
Observaciones adicionales:
Observaciones adicionales:
Responsable grabación en el sistema
Fecha y hora: DD / MM / AA
Nombres y Apellidos:
Medios utilizados para revisar y verificar la información:
Observaciones adicionales:
Resultado:
DOCUMENTOS PARA ADJUNTAR
Una (1) copia del documento de identidad
Si
No
Una (1) Fotocopia del Registro Único Tributario (Rut)
Si
No
Estados Financieros o declaración de renta (contratos mayores a cinco millones)
Si
No
Certificación Bancaria
Si
No
Portafolio de servicios y/o cotización
Si
No
Contrato (importante que se cuente con la cláusula de SARLAFT y Confidencialidad)
Si
No
Certificación Bancaria
Si
No